Представителю нанимателя (работодателю)
                                 __________________________________________
                                             (инициалы, фамилия)
                                 от _______________________________________
                                     (фамилия, имя, отчество (последнее -
                                               при его наличии)
                                 __________________________________________
                                 (полное наименование замещаемой должности)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
        муниципального служащего в Ульяновской области о намерении
             участвовать на безвозмездной основе в управлении
          некоммерческой организацией (кроме участия в управлении
       политической партией, органом профессионального союза, в том
         числе выборным органом первичной профсоюзной организации,
           созданной в органе местного самоуправления, аппарате
        избирательной комиссии муниципального образования, участия
        в съезде (конференции) или общем собрании иной общественной
         организации, жилищного, жилищно-строительного, гаражного
          кооперативов, товарищества собственников недвижимости)

    В  соответствии  с  пунктом  3  части  1  статьи 14 Федерального закона
от 02.03.2007 N 25-ФЗ "О муниципальной службе в Российской Федерации" прошу
разрешить   мне   участвовать   на   безвозмездной   основе   в  управлении
некоммерческой организацией _______________________________________________
___________________________________________________________________________
  (указать наименование и основной государственный регистрационный номер
___________________________________________________________________________
 некоммерческой организации, основные виды осуществляемой ею деятельности
                       и адрес места ее нахождения)
в   качестве  учредителя  (члена,  участника)  некоммерческой  организации,
имеющего  право  принимать  решение  на общем собрании учредителей (членов,
участников)   некоммерческой  организации,  либо  в  качестве  единоличного
исполнительного  органа  или  члена  коллегиального  органа  некоммерческой
организации (нужное подчеркнуть).
    Участие  в управлении некоммерческой организации будет осуществляться в
свободное  от  исполнения  должностных  обязанностей  время и не приведет к
несоблюдению  ограничений и запретов, установленных федеральными законами в
целях   противодействия   коррупции,  и  (или)  к  возникновению  конфликта
интересов.

____________  __________________________         ____ _____________ 20__ г.
  (подпись)     (расшифровка подписи)

Регистрационный номер
в журнале регистрации заявлений        ____________________________________

Дата регистрации заявления                     ____ _______________ 20__ г.

___________________________________________________________________________
    (подпись лица, зарегистрировавшего заявление) (расшифровка подписи)
___________________________________________________________________________
      (заключение о том, приведет ли участие муниципального служащего
___________________________________________________________________________
 в Ульяновской области на безвозмездной основе в управлении некоммерческой
___________________________________________________________________________
   организацией к несоблюдению им ограничений и запретов, установленных
___________________________________________________________________________
     федеральными законами в целях противодействия коррупции, и (или)
___________________________________________________________________________
           к возникновению у него конфликта интересов, или нет)

___________________________  _____________________  ___ __________ 20___ г.
(подпись должностного лица   (расшифровка подписи)
  кадровой службы органа
 местного самоуправления
 (избирательной комиссии
муниципального образования)